Quel sens donner au déficit de la Sécu ?

vendredi 2 octobre 2015
par  Lucien Farhi
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Le déficit est chiffré à 9.3 Md€ pour 2014, pour le régime de base. Mais quelle en est la signification ?

Comme tout solde comptable, il représente simplement la différence entre des recettes et des dépenses. Néanmoins, des ambiguïtés considérables minent chacun des termes de l’équation.

  • Concernant les « dépenses », il s’agit de prestations, mais il est impossible, autrement que par le biais de concepts théoriques (satisfaction supposée du « client »-usager, évaluation du coût de la vie humaine...), de qualifier quantitativement l’adéquation du service à son but supposé.
  • S’agissant des recettes, l’écart avec le modèle d’origine bouleverse au moins autant la marque assurantielle de départ de notre Sécurité sociale. Les cotisations sociales, en effet, auxquelles revenait le rôle de contrepartie des prestations fournies, n’assurent plus que 58% des recettes : le reste relève de l’impôt ou de contributions sociales diverses affectées par l’Etat à la Sécurité sociale.

Et de là naît la confusion : chaque année, nombreux sont les coefficients d’affectation de ces impôts ou contributions susceptibles de variations à la baisse comme à la hausse. Il en résulte une opacité autorisant tous les doutes quant à la signification réelle de soldes comptables que l’on semble être à même de manipuler en toute impunité...

Le malaise s’accroît lorsque, revenant à la recette de base – la cotisation –, l’on s’aperçoit que l’affaiblissement de son poids relatif parmi les ressources de la Sécurité sociale est le résultat moins d’une conjoncture économique défavorable que d’atteintes, perpétrées, pour certaines, par l’Etat :

  • Les exonérations de charges sociales. Elles sont estimées à environ 20 Md€. Leur efficacité en termes de préservation des emplois, notamment pour les bas salaires est plus que discutée.
  • La fraude. Estimée également à 20 Md€, elle concerne au premier chef le travail illégal, la fraude aux prestations, tellement montée en épingle, n’étant estimée qu’entre 1 à 3 Md€.
    Certes, ces sommes ne sont pas récupérables dans leur totalité. Certaines parmi les activités concernées ne pourraient pas subsister dans la légalité. Mais il ne s’agit que d’une minorité.

Si enfin, dans un autre ordre d’idées, et s’intéressant à l’aspect dépenses, l’on pointait les effets du lobbying de l’industrie du médicament, ce sont 10 Md€ qui seraient récupérables.

Résumons-nous : des dysfonctionnements considérables, tolérés si ce n’est organisés par l’Etat lui-même, aussi bien au titre des ressources que des emplois, créent un déséquilibre des comptes de la Sécurité sociale tel que le même Etat se dit contraint de compléter la ressource cotisations par des impôts et autres contributions sociales. Cette manœuvre a deux conséquences :

  • D’une part, il en résulte un transfert du fardeau des entreprises sur les ménages, donc un partage de la valeur ajoutée globale encore plus favorable au capital. Facteur aggravant : du fait de la non progressivité d’une fraction importante de ces prélèvements ce sont, parmi les ménages, les moins fortunés qui sont relativement les plus atteints.
  • D’autre part, la fixation largement arbitraire de la part des impôts et contributions sociales affectée par l’Etat au financement de la Sécurité sociale permet, en définitive, de quasi programmer à l’avance le montant final du déficit. De la sorte sont légitimées toutes les pressions imaginables sur certains des acteurs du système, devenus les victimes de ces dérives. Et voilà justifiés le paiement à la performance des médecins, la remise en cause systématisée des arrêts de travail, etc.

Souligner ainsi le rôle majeur dévolu aux ressources pour manipuler à loisir le déficit final ne signifie pas renoncer à agir simultanément sur les dépenses. On a voulu simplement ici attirer l’attention sur deux points :

  • Les ordres de grandeur des leviers dont on dispose pour influer sur ce déficit sont sans commune mesure : on dénonce, par exemple, côté dépenses, des dérives de quelques millions d’€ observées sur les arrêts de travail, la carte vitale ou sur tel comportement des soignants. Mais on omet, côté ressources, de traiter au fond des fraudes ou des exonérations indues portant, elles, sur des milliards.
  • La substitution d’impôts et autres contributions sociales aux cotisations en fait une variable d’ajustement arbitraire, à la discrétion de l’Etat, qui peut ainsi fixer le montant final du déficit qu’il veut voir affiché.
    Ce discours n’a rien de neuf. D’autres, bien avant moi, le tiennent depuis des années, Pierre Volovitch, entre autres.

N.B. Pour information, les ressources du Régime général de la Sécurité sociale et du Fonds de solidarité vieillesse.


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Commentaires

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mardi 6 octobre 2015 à 14h03 - par  Lanja

Bonjour,

Merci pour le texte. Peut être parfois un peu difficile à lire pour un quidam... non ? je vois que les patients sont réllement largués quand on parle de Sécu et de financement, tout le monde trouve ça très technique, même les militants du champ politique et social sont à l’ouest.

QUel sens donner au déficit de la Sécu ?
— > bah, culpabiliser les populations pour les contrôler elles et leur comportement de consommation de biens de soins
— > grâce à un discours montage sur les dépenses
— > y’en a quand même qui ont dit durant la période Sarkozy et consorts que le déficit et la faillite sont planifiés pour la mettre à terre - au moins dans les esprits - et la remplacer plus facilement par autre chose ( système assurantiel total)

Lanja

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vendredi 2 octobre 2015 à 16h55 - par  Martine Lalande

Oui oui oui je suis pour un autre mode de paiement des médecins
Pour qu’enfin un jour on décide combien doit être payé un médecin plutôt que céder à des négociations sur le prix de la consultation ou instituer des primes sans intérêt (puisqu’ils ont incapables de démontrer que cela améliore les pratiques -ce qui serait déjà intéressant, en dehors de considérations comptables-).
Nous avons un jour proposé que tout médecin soit payé comme un PH soit 4000 euros/mois pour 40h/semaine avec 8 semaines de vacances ( !)
En attendant, moi je suis pour un paiement à la capitation, pour sortir du paiement à l’acte, inflationniste et pas efficace pour la qualité des soins
Merci Martin de m’avoir poussée à préciser

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vendredi 2 octobre 2015 à 13h04 - par  Martin Coutellier

Bonjour,

Merci Lucien pour cette synthèse qui soulève en effet pas mal de bonnes questions.
Je me demande pourquoi tu n’évoques pas la baisse relative des cotisations liée à la baisse relative du poids des salaires dans l’économie ? Par ailleurs, je pense que tu pourrais ajouter, parmi les conséquences du sous-financement de la santé, la sous-dotation chronique des hôpitaux publics, au profit des centres privés (lucratifs ou non - toujours lucratif pour les médecins qui y travaillent), avec des prises en charge moins efficaces et des "coûts humains" très importants (du burn out des soignants, en particulier paramédicaux, à la maltraitance des patients).

Martine soulève aussi des questions intéressantes. Lucien nous dit qu’il est impossible d’estimer la part de "surcoût" dans les dépenses de santé, c’est à dire celle qui pourrait être économisée sans dégrader la qualité des soins, et cela semble difficilement contestable. Il y a, à coup sur, des actes superflus, mais qui (quelle institution) a ou pourrait avoir la charge de les repérer et les sanctionner ? À ma connaissance : les seules CPAM (mais je suis loin d’être expert).

D’autre part, on ne peut pas ignorer que les primes (notamment à la performance) ont été mises en place pour répondre aux revendications des médecins sur leurs revenus, sans réévaluer le prix de la consultation (justement avec l’argument - à mon avis falacieux - que cela engendrerait moins d’actes injustifiés). Au total, si je résume (de façon un peu polémique) l’angle envisagé par Martine : il s’agirait de donner plus de moyens aux CPAM pour contrôler des médecins (au bas mot réticents), pour in fine diminuer leurs revenus ; le tout pour réaliser des économies impossible à évaluer ex ante. Il me semble qu’en vérité l’arrière-pensée de Martine est plus radicale, et vise à questionner les modes actuels de rémunération des médecins (tu me diras si je me trompe).

Le sujet, très important, m’apparaît un peu périphérique à la question du trou de la sécurité sociale - et je sais pour l’avoir évoqué rapidement avec lui que Friot à un point de vu assez surprenant là-dessus (plutôt favorable au payement à l’acte, mais il n’a pas eu le temps de m’expliquer pourquoi ...).

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vendredi 2 octobre 2015 à 12h57 - par  Martine Lalande

Merci Lucien d’apporter cette pierre à notre travail sur la sécu

Mais je me demande : pourquoi on ne pourrait pas prendre position sur les dépenses ? par exemple, tout l’argent dépensé en primes (à la performance) se justifie-t-il ?

si on calcule : 6000 euros par an pour 80000 médecins, cela fait 480 millions d’euros)

plus loin, tu parles d’ économies que l’on pourrait faire sur les dépenses de médicaments…

certains disent aussi qu’avec la baisse du nombre de médecins (le départ des papy-boom) cela fera autant d’économies d’actes et de prescriptions…

et si la pratique était différente (pas de multiplication des actes par exemple) il pourrait y avoir aussi sûrement de belles économies de dépenses

et si on limitait un peu la consommation d’imagerie inutile, ou de dépistages inutiles, etc…

bien que ce ne soit pas facile à chiffrer

je pense qu’on ne peut pas dire que toute dépense est justifiée et que comme c’est pour la santé on ne peut pas juger ce qui est utile ou non…

discussion à suivre

bonne journée Martine

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