Soirée cordels sur la Sécurité sociale le 20 novembre 2015 (1er épisode)

dimanche 17 janvier 2016
par  Martine Lalande
popularité : 14%

Notre invité : Pierre Volovitch, économiste (retraité) de la santé

Nous rendons compte ici, sur le vif, d’une rencontre riche en questions autant que de réponses. Nos vifs remerciements vont d’abord à Pierre Volovitch, à sa disponibilité, sa gentillesse, qui n’ont d’égal que sa science de cette matière si complexe qu’est le fonctionnement de la Sécu. Ils s’adressent ensuite aux participants qui ont joué avec bonheur le jeu de questions tout aussi pertinentes.

Ce CR, vu son volume, a été fractionné en trois parutions,.
Pour en faciliter la lecture, nous publions, en tête de chaque épisode, une petite table des thèmes traités.
Bonne lecture à tous !

Table des thèmes

Episode I
Bref historique de notre démarche 1
La « Sécu » : de quoi parle-ton ? 2
La question de la fraude 3
Episode II
Tour de table sur les thèmes de la soirée 5
La Sécurité sociale : de 1945 à 2015 6
Démocratie et choix de dépenses de santé 8
En quoi consistent les dépenses de santé et quels en sont les « acteurs » ? 11
Episode III
Poser la question de l’organisation du système de santé 14
Qui dirige la Sécu ? 17
Conclusion : passer d’un système de soins à un système de santé 20

Episode I

Bref historique de notre démarche

Introduction (ML) :

Marica nous a proposé de faire un cordel sur le « trou de la Sécu », et comme nous n’y arrivions pas, nous nous sommes dit qu’il fallait prendre à bras le corps le problème : nous avons décidé d’organiser le débat autour de cette question, par des contributions sous forme d’articles sur le site, pour animer ce débat. J’ai commencé, Lucien a embrayé, Martin est arrivé à la suite avec visiblement pas mal de connaissances en économie, en reposant les problèmes autrement. Nous avons continué grâce aussi à la bibliographie fournie en particulier par Lucien et par Marica. Nous avons appris beaucoup de choses. Lanja aussi a contribué en posant un problème très important : la sécu censée être une institution démocratique devient un organisme de contrôle, a-t-on envie de la défendre telle qu’elle est ? Puis nous nous sommes souvenus que c’était les 70 ans de la Sécu, ce qui est plutôt passé inaperçu. Il y a eu le mouvement des syndicats de médecins (sauf le SMG) contre le tiers-payant qui repose le problème de la part remboursée par la sécu et celle remboursée par les complémentaires…C’est à la fois l’actualité et un sujet qui nous a toujours intéressés sans que l’on arrive à en faire le tour. Grâce à Marica et à son projet de cordel sur le « trou de la Sécu », nous avons réussi à développer le débat et j’espère qu’un jour nous parviendrons à faire un certain nombre de cordels autour de la Sécu.
Dans un premier temps, comme la question économique n’est pas la plus simple, et malgré toute la bibliographie donnée par Lucien que nous n’avons pas tous lue en détail (le rapport de la cour des comptes en 670 pages je n’ai pas réussi…), nous avons eu l’idée d’inviter notre ami Pierre Volovitch, économiste de la santé, que nous connaissons bien car il nous aide à réfléchir sur ces questions au SMG. Et il a bien voulu venir nous éclairer et répondre à nos questions dans le cadre de cette soirée.
L’idée des cordels est de répondre à des questions qui semblent simples mais qui sont très compliquées et pour lesquelles il faudrait clarifier les idées et trouver des arguments. Par exemple, il arrive très souvent que mes patients me disent : « Il y a des gens qui fraudent » et cela me met en colère, alors je leur dis : « Qui fraude ? C’est vous ? » Mais cela ne suffit pas comme réponse, je voudrais avoir plus d’arguments pour dire qui fraude ? Et qu’est-ce que cette histoire de fraude ? Est-ce quelque chose que l’on a inventé parce qu’on n’a pas envie de mettre de l’argent dans ce système de protection sociale, ou est-ce que réellement il y a des dérives très importantes, et où sont-elles ?

La « Sécu » : de quoi parle-t-on ?

Question  :
Est-ce que le « trou de la Sécu » est une question économique ou politique ? Est-ce que c’est une question purement technique ou un message qu’on nous envoie pour stigmatiser les fraudeurs dans une certaine population ?
Citation d’un livre de Dominique Polton sur le système de santé : « Dans ce contexte, si les débats sur le financement de la réforme du financement des dépenses de santé et sur la gouvernance ont toute leur place dans la réflexion stratégique, la viabilité du système quelle que soit son architecture est en tout état de cause conditionnée par l’amélioration des perspectives économiques ». Il faudrait donc le plein emploi et pas de crise pour que la Sécu puisse être à l’équilibre ?

Pierre Volovitch
Dominique Polton a été fonctionnaire du Ministère des Affaires sociales et directrice du CREDES quand il s’est créé. Ce qu’elle écrit est sérieux, mais peut se discuter politiquement. L’inverse de la phrase serait : « Quand il y a la crise, la Sécu va forcément mal ». Mais, du coup, le problème de la Sécu passe sous la table. Le problème n’est plus l’assurance maladie, mais la situation économique qui n’est pas bonne. Je ne sais pas si c’est ce que DP veut dire mais cela équivaut à renvoyer la question au Ministère des finances qui serait le ministère compétent pour prendre cette question en charge.
On dit « La Sécu ». Mais de quoi parle-t-on ? Ce dont vous avez envie de parler c’est de l’Assurance maladie. C’est-à-dire de la caisse d’assurance maladie des travailleurs salariés (la CNAMts), mais aussi la MSA (mutualité sociale agricole) et le régime des travailleurs indépendants etc. Je préfèrerais qu’on dise clairement que le sujet c’est l’Assurance maladie, parce que « la Sécu », en réalité, c’est la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAMts), mais c’est aussi la Caisse nationale d’assurance vieillesse (CNAV) et c’est aussi la Caisse nationale d’allocations familiales (CNAF)…
ML : …et la caisse d’accidents du travail et maladies professionnelles, la seule qui n’est pas en déficit…
PV : On voit bien qu’en termes de masse financière, on ne parle pas de la même chose si l’on parle de l’assurance maladie seulement ou de la maladie, des accidents du travail, de la vieillesse et de la famille.
ML : Dans Prescrire, un lecteur disait qu’il fallait parler d’assurance maladie et pas de sécurité sociale, et la réponse de la rédaction m’avait parue très convaincante : on parle de sécurité sociale parce que c’est un concept, la protection universelle solidaire.
JS : A la revue Prescrire, quand on parle du remboursement des médicaments, volontairement on ne parle pas d’assurance maladie pour montrer que c’est de la solidarité nationale que vient ce remboursement. C’est pour cela qu’on parle de Sécurité sociale.
PV  : Chacun dira comme il veut …Je trouve qu’il y a une ambiguïté extraordinaire car la « Sécu » peut désigner l’assurance maladie, et la « Sécu » peut désigner l’ensemble des lois d’assurance sociale dont nous fêtons les 70 ans. Autour de cela, il y a les régimes de retraite complémentaire, l’AGIRC et l’ARCO, les caisses d’allocation familiales etc., dont le vrai nom, si l’on met tout ensemble, est la « protection sociale », qui s’appelle aussi dans le langage courant la « Sécu ». Quand on dit la « Sécu » on dit beaucoup de choses. Moi, je parlerai de l’assurance maladie.

La question de la fraude

Pour l’Assurance maladie, vu les sommes dépensées, il y a forcément des phénomènes de fraude. La fraude peut être le fait des malades, des pharmaciens, cela peut être le fait des entreprises sur les cotisations, et aussi des médecins, des hôpitaux… l’énumération n’est pas complète. C’est l’entreprise qui ne paye pas les cotisations sociales qu’elle devrait…La fraude dont parlent tes patients serait celle des malades ? Si on parle de cette fraude-là, il y a une donnée dont on ne parle pratiquement jamais et qui est pourtant tout à fait importante. Si la consommation de soins était uniformément répartie, 10% de la population serait à l’origine de 10% des dépenses, 50% de la population serait à l’origine de 50% des dépenses etc… En réalité, les 10% les plus malades (sur une année donnée) représentent 50% de la dépense de l’année. La moitié des dépenses de l’assurance maladie d’une année sont liées aux soins reçus par les 10% les plus malades. L’année suivante, ce ne sont plus les mêmes qui sont dans les 10%. Mais en termes de dépenses, les 10% les plus malades de la population sont à l’origine de 50% des dépenses. Si on ajoute les 10% aussi très dépensiers mais moins malades, la dépense de ces 20% de la population représente les trois quarts des dépenses totales d’assurance maladie. Dans cette population on trouve des malades chroniques, des victimes d’accidents de voiture etc. Pour ces personnes qui sont de grosses consommatrices de soins, on peut chercher où est la fraude… si elle existe. Et elle sera peut-être la faute du médecin, de l’établissement de soins, mais elle ne peut être le fait du malade.
A l’autre bout de la dépense, les 50% de la population qui sont les moins dépensiers ne génèrent QUE 10% de la dépense.
Si on cherche des patients fraudeurs, on peut les trouver dans le paquet des petits dépensiers. Celui qui se fait prescrire une semaine d’arrêt de maladie de plus… Ce n’est pas « bien », mais dans le financement de l’assurance maladie cela pèse peu. Il faut lutter contre. Mais le problème des dépenses de l’assurance maladie n’est pas dans les 10% de la dépense générée par la moitié la moins malade de la population.
La dépense d’assurance maladie est une dépense extraordinairement concentrée à un moment donné sur une petite partie de la population. On peut toujours essayer de privatiser ce type de dépense, mais on va manquer de candidats du côté des assureurs… Un assureur veut bien assurer le cor au pied mais ne voudra pas assurer le cancer en phase terminale. Pour un assureur, c’est « inassurable ». On reparlera de la privatisation, mais sur le « marché » de l’assurance maladie, il y a une concentration du risque sur un tout petit nombre de gens à un moment donné qui fait qu’en termes de technique d’assurance, ou bien on fait payer des primes d’assurance impossibles, ou bien il y a forcément une socialisation. Cette socialisation n’est pas forcément une socialisation étatique. Aux Etats-Unis, où avant Obama il ne se passait rien, la socialisation se faisait par des couvertures d’entreprises. La boîte qui a 2000 salariés peut faire de la répartition du risque parce qu’il n’y a pas 1800 de ses salariés qui vont attraper un cancer en même temps.
Pour terminer sur cette histoire de fraude. Il y a de la fraude car les masses financières sont importantes. Il y a des gens qui ne payent pas ce qu’ils devraient, il y a des gens qui reçoivent plus que ce qu’ils doivent. Il faut lutter contre la fraude car ce n’est pas bien de frauder. Mais si l’on veut sérieusement parler du financement de l’assurance maladie en France, la fraude n’est pas le sujet.
ML  : Et la fraude des employeurs ? En chiffres elle est beaucoup plus importante, puis qu’elle dépasse le déficit de la sécu : 10 milliards, n’est-ce pas ?
LF  : C’est plus que ça, c’est près 20 milliards.
ML  : Près de 20 milliards de cotisations non payées. Mais cela semble impossible à résoudre.
LF  : C’est très difficile.
PV  : Il y a les cotisations non payées et aussi les exonérations de cotisations.
LF  : Cela concerne le travail au noir et les travailleurs détachés.
PV  : Mon argumentation répondait à la fraude supposée des malades.
ML  : Peut-on dire que la fraude est surtout celle des employeurs ? 20 milliards contre 100 millions peut-être du côté des usagers… ?
LF : C’est très peu pour les usagers. Dans ce qu’on appelle la fraude aux prestations, il y a la fraude des usagers, et la fraude des professionnels, qui est 10 fois plus importante que celle des usagers, qui sont les derniers dans l’échelle des fraudeurs.
ML  : Peut-on utiliser cet argument ou est-ce de mauvaise foi ? Par exemple, les ambulanciers n’ont jamais de VSL, tous les trajets se font en ambulance, à 300 euros au lieu de 60. Il y a beaucoup de fraudes de ce genre. Mais cela compte peu à côté des 20 milliards de fraude des employeurs qui permettraient de combler le « trou de la Sécu »… C’est trop simpliste
PV  : On se trouve devant un autre problème, avec la question de la fraude des employeurs, on aborde la question du financement de l’assurance maladie.


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