Savoir se taire - Cordel N°34

dimanche 28 août 2016
par  Elisabeth Arrighi, Françoise Jumeau-Rudelle
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Savoir se taire, du côté des soignants

Souvent, les médecins parlent trop, et les psy pas assez, tandis que trop fréquemment, les patients, eux, sont priés de se taire. Alors, quand et comment se jouent le silence et la parole pour les uns et pour les autres ? Comment laisser la parole aux patients ? Que se passe-t-il quand les soignants apprennent à se taire ? Qu’ont à y gagner soignants et patients ?

Des habitudes militaires
La médecine telle qu’elle a été enseignée à l’université s’est construite sur un modèle militaire, où le vocabulaire était celui de l’armée (P. Rabany), interrogatoire, ordonnance, prescription, où le médecin avait le pouvoir, où le patient était réduit à répondre aux questions. Avec le risque de perte d’informations, d’erreurs médicales, de frustration pour le patient et de mauvaises décisions thérapeutiques.

Plaidoyer pour le silence
Et si, pour un soignant, le silence était à la fois un renoncement, un atout, un cadeau ? Apprendre à se taire, c’est d’abord renoncer à diriger l’entretien, tout en gardant en tête toutes les connaissances médicales, les listes des pathologies à éliminer, l’ensemble des symptômes qui forment un tableau diagnostique. Il a à s’impliquer, s’engager sans prendre le pouvoir. Mais c’est aussi un atout. Le soignant va apprendre des informations qui vont le surprendre, qui peuvent orienter le diagnostic différemment. De plus, il va être à l’écoute du ressenti du patient, de ses hypothèses tant du côté du diagnostic que des causes déclenchantes . Dans le même mouvement où il va s’intéresser à la subjectivité du patient, il va pouvoir être attentif à son propre ressenti, à ce que lui fait d’entendre les mots de ce patient, la rencontre avec lui. Cela va les aider à mettre en place une démarche de soins adaptée. C’est un cadeau mutuel où chacun va se sentir reconnu par la qualité de présence, par le vécu d’une commune humanité.

L’obstacle du temps et de la rentabilité
La course au temps, et à la rentabilité, le manque de soignants dans les déserts médicaux, le paiement à l’acte, les logiques gestionnaires, le turn-over des équipes, à l’hôpital où dans les cabinets, tout cela fait que le temps consacré à la consultation et aux soins est réduit au simple minimum : question réponse. Sans compter l’absence de partage, de discussion au sein des équipes. Les soignants sont dans la frustration, le surmenage, privés du plaisir de ce qui donnait sens à leur métier, deviennent aigris, et les patients se sentent méprisés, incompris, voire mal soignés.

Oser témoigner, lever les omerta au niveau individuel et collectif
Autant le silence peut être un appui, autant il faut savoir en sortir et témoigner de ce qu’on voit, entend, ressent. Que ce soit en médecine ou en psychanalyse. Le thérapeute a une fonction de « haut-parleur », de formuler ce qui n’est pas encore conscient pour le patient, qu’il soit écrasé par l’injustice, paralysé, pris dans la honte ou l’impuissance, isolé. Qu’il s’agisse en médecine de nommer des maltraitances familiales actuelles ou anciennes, ou des conditions de travail dégradantes ou injustes, des atteintes environnementales (l’amiante, les pesticides…), l’absence de respect du droit. En sachant que l’institution médicale, l’ordre des médecins ne soutient pas, mais au contraire attaque les médecins qui dénoncent ces atteintes à la santé de leur patient. Ou en psychanalyse, de nommer les traumatismes sans les rejeter du côté du fantasme, comme malheureusement un certain nombre d’analystes l’ont fait pendant longtemps.

Le fantasme inconscient de "toute-puissance réparatrice" et la réalité d’une réparation possible
Tous les êtres humains veulent échapper à la souffrance et il n’y a pas de vie sans souffrances. Le plus souvent, la principale motivation pour devenir soignant est un désir de réparation tout à fait légitime et utile à tous. Il peut arriver qu’on en “fasse trop”. Par exemple, on formule de fausses paroles de consolation, on ne laisse pas à l’autre le temps de prendre conscience de ce qu’il ressent, etc. C’est que le malheur de l’autre réveille nos propres angoisses et attise le “Zorro” qui est en nous. Il faut pouvoir repérer et calmer le “super-man”qui sommeille en nous. Même si ce n’est pas tout, la prise de conscience de ce mode de défense apporte déjà un apaisement.
 
Un outil de travail commun et différent en médecine et en psychanalyse
Les analysants revivent au cours de leur analyse des moments de leur histoire (ils peuvent se sentir abandonnés, être en colère...), mais aussi font vivre à l’analyste des émotions douloureuses qu’ils ont eux-mêmes subies (sentiment d’impuissance, d’incompétence, impression d’être dénigré …). Le silence est un passage utile pour que l’analyste ait le temps de comprendre que l’analysant lui fait vivre ce que lui-même a subi.
Mais de plus, en psychanalyse, le paradoxe est que s’il faut accepter de témoigner, il faut aussi ne pas devancer l’analysant, « ne pas lui voler le plaisir de la découverte » (Philippe Réfabert). Le silence offre à la fois alors l’occasion de retraverser des épreuves et aussi de les dépasser.

« Nous avons deux yeux, deux oreilles,
et une seule bouche,
pour voir, et entendre deux fois,
et ne parler qu’une »
Proverbe berbère
cité par Guite Guérin psychanalyste


« Le moment clé est celui où l’enfant se surprend lui-même,
et non celui où je fais une brillante interprétation »
D.W. Winnicot

« Parle
Cependant ne sépare pas du Oui le Non
Donne à ta parole aussi le sens :
lui donnant l’ombre.
Donne-lui assez d’ombre
Donne lui autant d’ombre
qu’autour de toi tu en sais répandue
entre Minuit, Midi, Minuit..... »
Paul Celan
Cordel écrit par Françoise Jumeau-Rudelle psychanalyste et Elisabeth Maurel-Arrighi, psychanalyste, médecin généraliste.
Remerciements à Pierre Rabany pour son article « Savoir se taire » revue Pratiques N°36, La place des sciences humaines dans le soin, page 47, mars 2007, et aux participants du café cordel du 7 juin 2016,
Collectif Outils du soin, partage de savoirs d’accès libre. Août 2016 www.outilsdusoin.fr. cordel N°34
cordel : petit fascicule brésilien de poèmes ou écrits subversifs accrochés à une corde à linge et vendus dans les marchés

Le silence en Psychanalyse



Dans la psychanalyse, la place du silence et de la parole s’organise en fonction de l’expérience de l’inconscient. Par définition, celui-ci échappe. "L’association libre" et "l’attention flottante" sont, par exemple, des modes de communication adaptés pour en approcher quelque chose. Si, dans ce cadre, "savoir se taire" est un outil, c’est la qualité du silence qui compte.
Elle suppose :

Un silence comme ouverture à la rencontre des espaces psychiques. Il est le lieu de ce paradoxe qui conjugue le fait de "se mettre à la place de l’autre" et celui de "laisser sa place à l’autre", c’est-à-dire, de reconnaître l’irréductible qui habite toute altérité. Savoir parler ou ne pas parler, c’est aussi accepter, supporter et contenir le vide d’un inaccessible. 

Un silence comme épreuve qui fait écho au fait que la vie est traumatique par définition parce que toute relation passe par l’expérience de l’absence, du manque et de la perte, bref, de la séparation. Ces passages obligés sont aussi une chance, celle de construire un monde de relations, un monde de vivants. Cette qualité de silence relève d’une démarche spécifique, qui est un travail de démarcation entre le conscient et l’inconscient. Il y a un "avant/après", naissance à une autre présence à soi et au monde. Elle se tient aussi au cœur de la parole. C’est son moteur et sa limite, place pour ce qui n’est pas encore entendu, travail d’écoute, adossée à ce qui ne sera pas entendu et qui est fondamental. 
Françoise Jumeau Rudelle, psychanalyste

Quelle formation en médecine générale ?

Peut-on obliger les médecins, et en général les soignants à écouter ? Cela se transmet dans le compagnonnage : parler moins, écouter davantage, sortir de la pratique institutionnalisée où on interroge le patient. Le vocabulaire médical est directement issu de l’armée : interrogatoire, inspection, ordonnance. Il contribue à encadrer le travail et à mettre de la distance. Soigner est un art… qui ne s’apprend pas ! Il y a les connaissances scientifiques et ensuite, c’est une question de désir, d’humanité et d’expérience de la vie. Interroger par le silence n’est plus interroger, c’est le début de l’écoute.
Certains étudiants ont une motivation extraordinaire à aider autrui, mais ils se situent uniquement dans le registre biomédical. On peut utiliser ce désir de soin, les amener à plus de calme et d’écoute, à se centrer sur la personne. Il faut donner très tôt les outils de la subjectivité : ce que peut ressentir le patient, ce qu’on pense de sa demande, et aussi le lien, ce qu’on partage avec lui.
Ecouter enlève de la souffrance au patient, nous apporte du plaisir, de l’intérêt au travail. On peut écouter parfois avec tendresse, parfois malicieusement…. C’est cela qui alimente notre désir de continuer.

Pierre Rabany, médecin généraliste|
 

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