La vaccination contre la varicelle

Jean-Pierre Lellouche — 2017-07-23T11:28:04Z

Jean-Pierre Lellouche, qui anime avec des collègues pédiatres un site "pediablog", réfléchit depuis des années sur les vaccinations. Il nous livre ici ses réflexions sur la vaccination contre la varicelle.

La vaccination contre la varicelle est obligatoire en Italie ; elle ne l'est pas en France.

Je voudrais à ce propos poser une question : La vaccination- de 50% de la population ne risque-t-elle pas de créer une situation non souhaitable ?

Pour préciser cette question je la formulerai autrement : si une population n'est vaccinée qu'à 50% la situation de cette collectivité vaccinée ne peut elle pas être telle que au moins pour certaines personnes la situation soit moins bonne que ce qu'elle aurait été en l'absence de vaccination ?

Je voudrais essayer de réfléchir à cette question.
Mais il me faut faire comme si mes lecteurs ne connaissaient pas bien les questions posées par les maladies infectieuses par l' épidémiologie et par les vaccins et donc rappeler quelques notions de base (Ceux qui les connaissent bien peuvent aller directement plus loin).

Notions de base [1]
Toutes les maladies infectieuses sont différentes les unes des autres
Mais certaines ont des points en commun.
La varicelle et la rougeole ont par exemple en commun d' être des maladies très contagieuses transmises par voie aérienne.
L'hépatite A et la poliomyélite sont des maladies très différentes dans leur expression clinique mais elles ont une particularité sur laquelle je souhaite insister : particularité qui permet de préciser la différence entre l'hépatite A-infection et l'hépatite A-maladie de même qu'il y a une différence importante entre la poliomyélite-infection et la poliomyélite-maladie.
Lorsque dans un pays les conditions sanitaires sont très bonnes le virus de l'hépatite A ne circule que très peu, il y a alors peu d'infections.
Dans un pays où les conditions sanitaires sont mauvaises voire très mauvaises le virus circule beaucoup et tous les enfants sont infectés très jeunes mais très souvent. Ils ne font pas la maladie car ils sont nés de mères qui presque toutes ont été infectées et qui leur ont transmis des anticorps. Dans ces pays et dans ces conditions l'infection est très fréquente mais la maladie est rare.
Il en est de même pour la poliomyélite. L'infection et la maladie sont très rares dans de bonnes conditions d' hygiène.
Lorsque les conditions d' hygiène sont très mauvaises, l'infection est fréquente mais la maladie est rare.
La maladie ne devient fréquente que dans les situations intermédiaires.

Ce rappel de quelques notions de base étant fait je voudrais revenir à la question de la varicelle
Je voudrais réfléchir à la situation créée par une vaccination de 50% de la population situation intermédiaire entre 0 vaccinés (situation prévaccinale telle que nous l'avons tous connue dans notre enfance) et 100% de vaccinés (situation dont rêvent certains).

Cette situation à 50% ne serait elle pas pire que la situation en l'absence de vaccination ?
La varicelle (comme la rougeole et comme beaucoup de maladies contagieuses) a tendance à survenir plus tôt dans les grandes villes qu'à la campagne. On peut même voir notamment dans certaines îles (et plus encore de petites îles ) la varicelle ne survenir qu'à l'âge adulte.
Si on vaccine 50%de la population d'une ville d' une région ou d' un pays c'est comme si on divisait par deux (du point de vue de la transmission de la maladie ) la population concernée. Le virus rencontrant moins d' individus susceptibles d'être infectés et de transmettre la maladie se répandrait moins vite moins aisément.
Dès lors la probabilité pour un enfant de 5 ans d'avoir été atteint par le virus serait moindre que ce qu'elle aurait été en l'absence de vaccination.
Les sujets vaccinés (50 pour 100) seraient protégés mais pour les non vaccinés et donc non protégées la situation serait très différente.

On peut penser que l'âge moyen de survenue de la varicelle augmenterait. On peut penser que certaines femmes de 20 25 ou 30 ans arriveraient à l'âge d'avoir un enfant sans avoir eu la varicelle. Il serait alors possible que des femmes enceintes aient la varicelle pendant la grossesse.
Habituellement dans la situation qui prévaut en l' absence de vaccination les varicelles du nouveau né sont très rares,parce que les mères qui ont eu la varicelle et qui sont la quasi-totalité des mères transmettent leurs anticorps à leur nouveau-né qui est protégé au moins pendant les premières semaines de vie et souvent pendant plusieurs mois.
Si une femme n'a pas eu la varicelle, le bébé qu'elle mettra au monde sera susceptible d'attraper la varicelle dès ses tous premiers jours de vie.

Jusque là tout ce que j'ai écrit faisait l' hypothèse d'une vaccination très efficace et protégeant toute la vie
Supposons que la vaccination ne protège « que » pendant 40 ans et que l'on vaccine régulièrement 50% de la population,on risque de voir des varicelles survenir chez des personnes ayant été vaccinées dans l'enfance et ayant atteint 40, 50 ou 60 ans voire plus. Il n'est pas interdit d' imaginer des maisons de retraite dans lesquelles des personnes de 80 ans ou plus n'ayant pas été vaccinées ou ayant perdu leur immunité 40,50 ou 60 ans après avoir été vaccinées feraient la varicelle
(on peut peut être se rassurer un peu en pensant que le vaccin antivaricelleux était très peu utilisé jusqu'à ces dernières années du moins en France et en Italie , les vaccinés d'aujourdhui s'ils sont vaccinés à un an n'auront 80 ans que dans 79 ans !!!).

J'imagine assez facilement certaines des objections qui me seront faites
Vous dites que 50% de vaccinés cela peut être pire que pas de vaccinés du tout. C'est peut être vrai mais nous ne voulons pas 50% de vaccinés nous voulons vacciner tout le monde. Idéalement 100% mais en tout cas au moins 98 %.

Je répondrai en 3 points
1 je n'affirme pas que cela serait pire. Je dis en proposant des hypothèses qu'il ne me semble possible et même probable que cela soit pire. Mais je ne l'affirme pas, je me demande simplement si ces hypothèses ont été discutées par ceux qui en Italie ont décidé de rendre ce vaccin obligatoire.

2 Si on veut vacciner 100% de la population, il n'est pas pensable d' y parvenir en un jour et de façon homogène à 100% sur l'ensemble du territoire. Même si on imagine que toute la population et tous les médecins adhèrent à l'idée qu'il faut vacciner tout le monde le plus vite possible, il faudra selon toute probabilité un certain temps pour atteindre (ou approcher) les 100%. Et il est probable que certaines régions tarderont plus que d'autres à réaliser cet objectif.
Dans tous les cas pour passer de zéro à 100% de vaccinés il faudra passer par 50%. Il serait très souhaitable de s'interroger sur ce qui aurait lieu alors.

3 Il existe une idée très fortement répandue et qui mérite d' être discutée On croit très souvent que lorsqu'une fraction très importante de la population est vaccinée, les personnes qui ne sont pas vaccinées sont protégées de façon indirecte par le fait que tout le monde ou presque est vacciné.
Cette idée n'est pas totalement fausse mais elle est loin d' être totalement vraie.
Si dans un pays tout le monde est vacciné contre la varicelle (et si ce vaccin confère une protection totale ) tout le monde sera protégé.
Si dans ce pays tout le monde est vacciné sauf une personne, tous les vaccinés seront protégés mais la personne non vaccinée ne sera protégée que si elle n' entre pas en contact avec d'autres personnes que celles qui ont été vaccinées.
Si cette personne non vaccinée va dans un pays où il y a des varicelles ou si une personne venant d'un pays étranger où il y a des varicelles et ayant la varicelle vient la voir elle risque d'attraper la varicelle. Et ce risque n'est pas modifié par le fait que le concierge de son immeuble, l' épicier du coin de la rue et le garde barrière sont protégés contre la varicelle.

[1] J'ai posé cette question dans mon mémoire de santé publique à l'école de santé publique de Rennes, "Contribution au débat sur les vaccinations"
Je l'ai posée aussi dans un article que les revues Pratiques ou les cahiers de la médecine et Prescrire ont publié sous le titre (choisi par ces revues mais que j' accepte volontiers) Pratiques juillet 1979 « Un pédiatre voit rouge » Prescrire octobre 1985 tome 5 N°48

Avis de la Société Française de Santé Publique sur les 11 vaccinations

Outils du soin — 2017-07-23T11:10:01Z

Suite à l'annonce du gouvernement de rendre obligatoires 11 vaccinations, la Société Française de Santé Publique prend position.

La Société Française de Santé Publique rappelle que la vaccination est l'un des grands succès de la santé publique et qu'elle est résolument favorable à la vaccination selon le calendrier recommandé à tout âge.

La vaccination est un acte efficace de protection individuelle et collective dont le rapport bénéfice/risque est très supérieur à la majorité des traitements existants, pour un coût relativement faible. La vaccination a été et reste un instrument essentiel au contrôle voire à l'éradication de nombreuses maladies infectieuses et à la réduction de leurs conséquences, incluant la mortalité prématurée.

En décembre 2016, la SFSP a émis un avis suite au rapport du Comité d'Orientation de la concertation citoyenne sur la Vaccination. [1]

En accord avec le principal objectif du rapport qui est la levée de l'obligation vaccinale, elle proposait cependant de s'engager résolument sans délai vers cette levée de l'obligation vaccinale qui porte actuellement sur trois vaccins. Il s'agissait, d'une part, de gommer la différence perçue entre vaccins obligatoires et recommandés, différence non corrélée à la fréquence ou la gravité des pathologies ; et d'autre part, de permettre à l'usager, comme dans d'autres domaines de santé, d'être acteur de sa santé et d'exercer ses responsabilités envers ses enfants.

Aujourd'hui, la SFSP prend acte de la décision des pouvoirs publics de rendre la vaccination obligatoire pour 11 vaccins de la petite enfance.

Avec d'autres instances (Conférence nationale de santé, Collège national des généralistes enseignants…), elle rappelle l'importance de mettre en oeuvre les autres mesures proposées tant par la concertation citoyenne que par la SFSP et ce, sans délai. Il s'agit pour la plupart de mesures non réglementaires, car la loi et les règlements ne peuvent tenir lieu à eux seuls de l'action de santé publique.

Elle appelle donc, afin que cette décision des pouvoirs publics ne soit pas contre-productive en matière de couverture vaccinale :
▪ à mettre à disposition, vaccin par vaccin, un argumentaire scientifique compréhensible pour tous.
▪ à renforcer le plaidoyer en faveur des vaccinations auprès du grand public, en l'adaptant aux freins et leviers spécifiques des groupes les plus difficiles à rejoindre, et en mettant en oeuvre un fort dispositif de communication pérenne envers la population.
▪ à compléter ce plaidoyer par des campagnes d'information régulières et par le renforcement des formations initiales et continues vis-à-vis de la vaccination auprès des professionnels de santé.
▪ à garantir la gratuité des vaccins sans avance de frais par l'usager quelle que soit la couverture sociale des personnes, quel que soit le lieu de vaccination et quel que soit le professionnel réalisant l'acte.
▪ à généraliser et à rendre obligatoire la traçabilité de la vaccination par l'utilisation des carnets de vaccination électroniques, permettant ainsi l'information du patient, l'information entre professionnels de santé, et le suivi des couvertures vaccinales à une échelle locale ou nationale.
▪ à élargir la liste des professionnels de santé à même d'assurer des vaccinations afin de limiter les occasions manquées et simplifier le circuit actuel de vaccination.
▪ à mobiliser les professionnels de santé pour qu'ils soient exemplaires vis-à-vis de leur propre couverture vaccinale et le cas échéant, trouver des mécanismes incitatifs à définir.
▪ à encourager des recherches qualitatives sur les réticences à la vaccination et la genèse des rumeurs.
▪ à mettre en oeuvre en temps réel une évaluation de cette politique publique, y compris par comparaison avec les pays voisins afin de faire progresser l'harmonisation des pratiques vaccinales au sein de l'Europe.

[1] http://www.sfsp.fr/content-page/175-les-contributions-de-la-sfsp/3300-avis-de-la-sfsp-concernant-les-recommandations-du-comite-d-orientation-de-la-concertation-citoyenne-sur-la-vaccination-3300.

Coordonnées :
1 rue de la Forêt – 54520 Laxou - France
accueil@sfsp.fr

Les outils du soin

La vaccination contre la varicelle

Avis de la Société Française de Santé Publique sur les 11 vaccinations